法人・団体名(必須) |
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法人・団体名カナ(必須) |
※カタカナのみ。
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※半角英数字と-(ハイフン)_(アンダーバー)のみ。30文字以内。
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担当者氏名 |
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郵便番号 |
※半角英数字のみ(例:850-8570, 8508570)
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住所(必須) |
※上の郵便番号に連動して住所が表示されます。
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連絡先(電話)(必須) |
※半角英数字のみ(例:095-895-2492, 0958952492)
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連絡先(FAX) |
※半角英数字のみ(例:095-895-2575, 0958952575)
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メールアドレス(必須) |
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活動分野 |
選択(必須) |
※複数選択可
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分野コメント |
※「その他」を選択した場合のみ
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活動範囲 |
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範囲コメント |
※「県内の一部地域」を選択した場合のみ
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事業所・店舗数(必須) |
※協力活動を実施する事業所・店舗数
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